新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践Guide

本文来源

安康，李舍予.BMJ较慢之中选《SGLT2类似物和GLP-1抗原抑制作用治疗2改进型高血压的病症实践概要》解读［J］. 之中国医亚科自然亚科学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：东南大学棱果医院

通信译者：李舍予，系主任，硕士研究成果生导师

原文请扫描短文下方二维码,或点击官网：www.chinagp.net

近期，钠-协同转运蛋白2（SGLT-2）类似物和胰高雌激素素样肽-1（GLP-1）抗原抑制作用作为两种新改进型降糖药剂，被多项大样本高质量随机对照试验证实其实质上于降糖作用的心血管及肝脏脏管控作用。在此着重下，BMJ周报社、国际性概要规章机构MAGIC确实生态系基金则会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与东南大学棱果医院先是发起针对在世界上2改进型高血压病患者的《SGLT2类似物和GLP-1抗原抑制作用治疗2改进型高血压的病症实践概要》（以下简称较慢之中选）规章。该概要依据BMJ较慢之中选（BMJ Rapid-recommendation）约束和标准化流程，以病患者价值为概要出发点，召集来自在世界上十余个国家生理、肝脏内、医亚科自然亚科学、老年自然亚科学等病症自然亚科学专家和方法研究专家编制病症问题拟定诊疗策略，并与国际性顶级确实合成一个团队整理最佳循证自然亚科学确实。该概要的高度可视化的确实和之中选呈现基本功能为病症实践之中的医患联合协调仅限于了可能会，而这些基本功能和贴近病症的协调方式什可能会对必将医亚科内亚科医生的2改进型高血压诊疗仅限于务实的希望。

1、较慢之中选对SGLT-2类似物和GLP-1抗原抑制作用运用于的建议

本较慢之中选适用作病症内亚科医生接诊2改进型高血压病患者时，重新考虑是否停用SGLT-2类似物和GLP-1抗原抑制作用的病症场景。在较慢之中选之中，这两种药剂的选取不再依赖于雌激素或淀粉酶人体内水平，而在于两条线心血管及肝脏脏哮喘几率，根据病患者5年左右遭遇心血管、肝脏脏哮喘及失踪几率进行时预测，进一步判断处方。较慢之中选过关斩将调，不应优先选用经本地文献资料验证的满足病症能够的2改进型高血压几率预测模改进型进行时两条线几率评核（例如必将可参考资料China-PAR模改进型）。而当没有适合的几率预测模改进型或模改进型不可用（如China-PAR模改进型计算尤为繁杂，如无基本功能希望很难在病床场景转用）时，较慢之中选根据病症内亚科医生平常，规章了简化特别版几率分层。

无根基心血管哮喘及慢性肝脏脏病，且心肝脏凶险考量较少（不多于3个）

无根基心血管哮喘及慢性肝脏脏病，且心肝脏凶险考量相当多（3个以上）

已病症根基心血管哮喘（仅限于冠心病或卒之中），且无慢性肝脏脏病〔仅限于估算肝脏小球滤过不下（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或大便球蛋白十二同义肠不下≥30 mg/24 h或大便球蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病症慢性肝脏脏病，且无心血管哮喘

同时病症心血管哮喘和慢性肝脏脏病

心肝脏凶险考量仅限于幼儿（年岁>60岁）、男性、高危族裔（亚裔、非洲裔和西班牙裔）、心血管或肝脏脏哮喘家族史、正在吸烟、多酚异常、雌激素依靠不完美及血压依靠不完美。其之中多酚、雌激素和血压依靠不完美可参考资料如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为雌激素依靠不完美，而血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血压依靠不完美。

较慢之中选对于无根基心血管哮喘及慢性肝脏脏病的2改进型高血压病患者根据是否多于3个心肝脏哮喘凶险考量进行时拆分：≤3个心肝脏凶险考量的两组倾向于那些带有下限心肝脏几率的2改进型高血压病患者，而>3个凶险考量的两组更是倾向于那些心肝脏几率略低于下限几率，却略低于心肝脏哮喘二级卫生保健的病患者。

在推定人群后，较慢之中选分别给出5条之中选异议：

在无根基心血管哮喘及慢性肝脏脏病且心肝脏凶险考量较少的2改进型高血压病患者之中，在重新考虑是否加用SGLT-2类似物或GLP-1抗原抑制作用时，不应与病患者更是好谈论其几率和预见，但不这两项之中选SGLT-2类似物或GLP-1抗原抑制作用（要过关斩将之中选）。

在无根基心血管哮喘及慢性肝脏脏病且心肝脏凶险考量相当多的2改进型高血压病患者之中，不应与病患者更是好谈论几率和预见，之中选重新考虑运用于SGLT-2类似物（要过关斩将之中选），而不这两项之中选GLP-1抗原抑制作用（要过关斩将之中选）。

在中风心血管或肝脏脏根基哮喘之一（而非同时患心血管哮喘或慢性肝脏脏病）的病患者之中，不应与病患者更是好谈论几率和预见，之中选重新考虑运用于SGLT-2类似物或GLP-1抗原抑制作用之一（要过关斩将之中选）。

在同时中风心血管及肝脏脏根基哮喘的病患者之中，这两项之中选SGLT-2类似物（过关斩将之中选），在与病患者更是好谈论几率和预见后，也可之中选重新考虑运用于GLP-1抗原抑制作用（要过关斩将之中选）。

当病患者需在SGLT-2类似物和GLP-1抗原抑制作用错综复杂做出选取时，重新考虑到GLP-1抗原抑制作用的几率及预见，相当多是其给病患者所所致的运用于开销（目前必将主要医保报销范围内的GLP-1抗原抑制作用多为每日1~2次皮射），更是倾向于运用于SGLT-2类似物，但该决定同样能够在与病患者更是好谈论几率和预见后做出（要过关斩将之中选）。

“过关斩将之中选”同义干预（这里同义两种新改进型降糖药剂）所造成了的几率和预见的差别尤为明确，突出反对处方（或不处方），在大多数原因下大多数病患者外则会选取运用于（或不运用于）该干预。这时，病症内亚科医生数需简单解说处方的目的、几率和预见以及警惕事项只需。数当病症内亚科医生发现一些比如说原因，或病患者相当多设想一些确实的置之不理时，可能会不采纳该之中选异议。

“要过关斩将之中选”则同义干预所造成了的几率和预见并非十分明确，其举例说明因人而异。例如有些病患者对终末期乳癌慢性肌肉注射的贫困状态相当多不能接受，而对失踪的接受程度反而更是高。同时另一些病患者则相反。这种差别被叫作病患者的社会或偏好。这时，能够病症内亚科医生将药剂的几率和预见个人信息客观性地告知病患者，使其在内亚科医生的导师下形而上学地做出具备自己决定。这一现实生活被叫作医患联合协调——内亚科医生在这一现实生活之中除了关注病患者的协调本身，务必要认真询问病患者做出这一协调的理由，确保病患者做出的协调更是好形而上学，而非基于不更是好个人信息或比如说心理。

SGLT-2 类似物和 GLP-1 抗原抑制作用病症不应用作路径

2、病症内亚科医生如何进行时病症协调 当病症内亚科医生重新考虑是否在2改进型高血压病患者之加添用SGLT-2类似物或GLP-1抗原抑制作用之中的一种时——相当多是当雌激素依靠不佳，或复发浮现变化时（如新病症了冠心病或发现大便球蛋白十二同义肠不下缩减或eGFR下降）——病症内亚科医生不应更是好重新考虑停用这两种药剂的几率和预见。预见层面： （1）SGLT-2类似物对病患者所造成了的预见仅限于失踪、非受害性心肌梗死、肝脏衰竭（能够肌肉注射）、因冠心病住院和严重高雌激素的几率减小，同时可能会造成了近2 kg的体质量下降。 （2）GLP-1抗原抑制作用的预见与SGLT-2类似物相似，但对冠心病住院的管控较要过关斩将，而更是可能会减少非受害性卒之中的几率，体质量平外减少近1.5 kg，贫困质量也有一定提升。 兼容性层面： （1）SGLT-2类似物也可能会导致生殖道传染几率成倍缩减，男性生殖道传染通常为炎，而在女性为炎。 病症内亚科医生不应更是好评核运用于该药剂后遭遇生殖道传染的几率，并提前采取卫生保健措施。 例如保持每天不少于1次的则会清洁。 如果遭遇疑似生殖道传染的表现，不可忽视，不应及时到医院就诊。 （2）运用于SGLT-2类似物的病患者也有很小的几不下遭遇高血压在在酸之中毒。 不应警惕SGLT-2类似物具体原因的在在或在在酸之中毒，病患者雌激素通常无突出升高（随机雌激素<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不则会所致严重损害。 但不应警惕提醒病患者因胃肠道哮喘浮现腹泻、呕吐等不适，或能够术前禁食禁饮，则能够根据原因重新考虑是否需暂停SGLT-2类似物的运用于，或适当数据分析血清β羟丁酸或大便酮水平，不能因雌激素不高而排除在在的可能会性。 一旦遭遇血酮或大便酮升高，则根据原因采取必要的处理措施，保障病患者基本的碳水化合物营养。 但在重新考虑到SGLT-2类似物具体原因在在或在在酸之中毒遭遇几率很低，且很少所致严重后果，因此对于大多数低几率病患者无需减少SGLT-2类似物的运用于。 （3）另外一些研究成果曾报告SGLT-2类似物可能会所致低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病患者缩减截肢的几率，但在本较慢之中选具体原因的系统评价之中并未得到证实，目前尚不足以阻碍病症协调。 （4）2改进型高血压病患者运用于GLP-1抗原抑制作用的主要置之不理为遭遇不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1抗原抑制作用具体原因胃肠道不良反不应可能会通过减少进食，进而过关斩将化病患者减重和降糖的，但病症内亚科医生在消除病患者对处方后引起进食减少而“营养不良”的置之不理同时，仍不应重视阻碍病患者贫困质量的胃肠道不良反不应，这些不适对于部分病患者可能会所致比高血压本身更是大的痛苦。 （5）较慢之中选之中GLP-1抗原抑制作用的之中选位置略略低于SGLT-2类似物的 一个关键原因是由于皮射所致的运用于开销。 本较慢之中选在平衡几率和预见时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1抗原抑制作用进行时的。 每周1次皮射则会可显著减少2改进型高血压病患者对皮射制剂的反感。 当然，这些重新考虑在病患者之中存在高度异质性，具体原因协调时不应在更是好了解病患者的想法后先是做出协调。 （6）以往研究成果曾设想GLP-1抗原抑制作用可能会与胰腺炎、胰腺癌、胆道哮喘和甲状腺滤泡细胞癌的几率缩减有关，但这些不良事件遭遇不下很低，且未被高质量系统评价证实。 3、如何运用于较慢之中选

较慢之中选的网页特别版针对病症内亚科医生不数仅限于了可视化概述基本功能（visual summary），还仅限于了用作医患联合协调的MATCH-IT交互基本功能（）。病症内亚科医生在有意向病患者之中选SGLT-2类似物或GLP-1抗原抑制作用时，可以通过MATCH-IT交互基本功能较慢查询概要之中选异议及其依据。这些基本功能直观易懂，病症内亚科医生运用于时不须像阅读传统概要一样，能够把具体原因的之中选内容可及病患者潜在的几率和预见烂熟于心，而后再进行时病症实践。这些基本功能相当多适合受雇非高血压五年制的医亚科内亚科医生和普通内亚科内亚科医生。

当病症内亚科医生在病床或病院接诊某一病患者时，首先确定目标人群分类，随后定位到对不应的之中选条目。病症内亚科医生可以较慢阅读针对该病患者的之中选异议，如能够进行时医患联合协调可以点击下面的确实文献资料（evidence profiles），查看运用于或运用于这两种药剂之一所对不应取样的几率和预见。随后的源泉重新考虑（individual consideration）之中仅限于了关键实践这两项（practice issue），同义出病症内亚科医生在运用于之中的具体原因警惕事项和运用于小技巧。如希望通过该较慢之中选进行时医患联合协调，还可以进一步点击网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台进行时概要查询。该平台可以查询概要正文，其之中的研究成果确实（research evidence）基本功能可以仅限于完整的确实文献资料。而协调辅助（decision aids）基本功能可以希望病患者更是迟更是容易的理解其是否停处方剂所造成了的几率和预见，缩减医患沟通效不下，使在病床诊间或病院床旁充分借助高血压处方的医患联合协调成为可能会。

4、如何看待淀粉酶人体内和雌激素依靠 该较慢之中选和近期多项病症实践概要之中所转用的“基于两条线几率的协调方式”之中，淀粉酶人体内和雌激素数据分析造成了的希望非常有限。在该较慢之中选之中，雌激素依靠不满意数作为心肝脏哮喘的凶险考量之一，用作拆分无根基心血管哮喘及慢性肝脏脏病病患者的两条线几率分类。那么，淀粉酶人体内和雌激素依靠是否就不关键了呢？这个问题要从两层面回答。 一层面，淀粉酶人体内“达标”（或称达到源泉依靠目标）作为高血压治疗建议书选取依据的威信确实被要过关斩将化了。淀粉酶人体内近期已成为高血压政府机构之中最保持稳定反不应雌激素经常性依靠的关键替代三站（surrogate outcome）。但替代三站仍然不是病患者关键的三站（patient-important outcome，PIO），数当缺乏PIO时才则会借助替代三站进行时病症协调。随着大量高血压心血管困窘研究成果（CVOT）结果的公布，SGLT-2类似物和GLP-1抗原抑制作用有数大量PIO的确实，且并没有发现淀粉酶人体内或其他依靠基准对其存在显著阻碍。因此，目前所转用的“基于两条线几率”的治疗策略在循证自然亚科学上相比基于淀粉酶人体内的协调更是为可靠。如果从上曾的眼光看待高血压的数据分析基准，从过去的大便糖、短时间雌激素到现在的淀粉酶人体内，其病症意义外带有阶段性。这些替代三站的价值本身是自然亚科学研究成果根据其与PIO的具体原因性给与的，而随着人类对自然亚科学和生物学认识到的促使加深，这些替代基准将促使迭代，直到PIO可以直接导师病症协调。病症内亚科医生和病患者不应随时意识到2改进型高血压的治疗目的是通过卫生保健肾衰竭过关斩将化病患者的贫困质量，拉长病患者寿命长，雌激素依靠本身数是一种手段，而并非2改进型高血压的治疗目的。 另一层面，PIO为开放性的病症协调现阶段可以让淀粉酶人体内退出上曾舞台吗？题目毕竟是否定的。本较慢之中选之中，数重新考虑到心血管、呼吸系统、冠心病和肝脏脏等替代三站，而并没有重新考虑到高血压的神经损害、眼底损害、高血压具体原因传染和高血压的急性肾衰竭。这些高血压肾衰竭的防治并非不关键，但仍缺乏一些PIO开放性的确实，而在该较慢之中选之中无法凸显。重新考虑到心血管哮喘及慢性肝脏脏病为高血压最关键的哮喘开销来源，在根据该较慢之中选停用或不停用SGLT-2类似物和GLP-1抗原抑制作用后，仍需体检淀粉酶人体内和雌激素依靠原因，并参考资料其他病症实践概要是否停用其他降糖药剂或雌激素。 5、其他处方警惕事项 较慢之中选还解说了其他实践这两项（practice issue）。例如，运用于SGLT-2类似物时可重新考虑多饮水，以避免口干和卫生保健脱水。根据英国食品药品监督政府机构局（FDA）审批明定，恩格列净不不应用作于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病患者，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不不应用作于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病患者。如病患者有数肝脏功能衰竭或已在接受肌肉注射则不不应继续运用于SGLT-2类似物。GLP-1抗原抑制作用不应警惕在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不应在25 ℃以下保存）。 SGLT-2类似物和GLP-1抗原抑制作用单独运用于外不引起低雌激素，但如与其他存在低雌激素几率的药剂（如雌激素或磺脲类）联用时可能会则会有低雌激素几率。因此，在雌激素达标或接近达标的2改进型高血压病患者之中停用两种药剂之一，则不应警惕将有潜在低雌激素几率药剂的剂量减少20%~50%，或转化为相对低过关斩将度的治疗。 6、概述 SGLT-2类似物和GLP-1抗原抑制作用可以有效减小2改进型高血压病患者的心血管哮喘及慢性肝脏脏病几率，但也存在潜在的几率和处方开销。病症内亚科医生不应更是好重新考虑病患者的实际原因及确实偏好，联合规章具备病患者的个性化建议书。2021年5月新颁布的《SGLT2类似物和GLP-1抗原抑制作用治疗2改进型高血压的病症实践概要》BMJ较慢之中选为必将医亚科内亚科医生在病症实践之中选用这两种药剂仅限于参考资料，并可作为医患联合协调的辅助基本功能。

专家参阅

李舍予，英国哈佛大学，东南大学棱果医院生理细胞内亚科系主任，硕士研究成果生导师。泸州社则会亚科学和技术带头人后备人选（第十三批），东南大学棱果医院之中国循证自然亚科学之中心循证评价与较慢概要研究成果室党委书记/之中国MAGIC之中心执行负责人，之中华高血压学则会肥胖与高血压学组委员，泸州卫生保健自然亚科学则会生理细胞内性哮喘根除扶轮社党委书记委员，泸州自然亚科学则会心身自然亚科学专委则会委员，泸州医师总则会生理细胞内亚科医师扶轮社秘书，泸州医促则会甲状腺及甲状旁腺哮喘专委则会委员长，泸州医促则会高血压及细胞内性哮喘专委则会委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等中文名社则会亚科学期刊副主编，《之中国医亚科自然亚科学》周报少年儿童副主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种之则有社则会亚科学期刊审稿人。请来国家自然亚科学基金、泸州亚科技厅亚科研课题等多个亚科研项目，作为第一译者或通信译者在BMJ、Diabetes Care等国内外社则会亚科学期刊发表论文数十篇，曾作为病症主席牵头规章国际性高血压病症实践概要。

-end-

总编 | 张小龙